整体护理病历中常见问题及分析

3.2.3　容易引起纠纷的护理诊断　共3份，均在B组，占100%。主要是由于她们工作经验少，下护理诊断时，用词不严谨、不科学。如一带褥疮入院的患者，其护理诊断为：皮肤完整性受损，与护士未定时翻身有关。
3.2.4　凭想像提问题下诊断　共4份。其中B组l份，占25%。此类问题高年资护士出现较多。她们认为护理诊断少，说明自己水平低，于是将标准护理计划中的护理问题凭想像写进护理病历中。如术前大多数患者有紧张心理而造成入睡困难。护士不顾患者的具体情况或晚上根本就未观察患者，凭想像提出“睡眠型态紊乱”这一护理诊断，而实际上患者术前睡眠很好。
3.3　护理计划方面
3.3.1　照抄标准护理计划　共12份，其中 B组10份，占83％。说明这类护士常认为标准护理计划就是符合这一护理诊断的所有患者的护理计划，因此照抄于护理病历中。而实际上标准护理计划是适用于这一类护理诊断，而非适用于具有这一护理诊断的具体的每个患者。因为同一护理诊断有若干不同的相关因素，不同的相关因素其计划也应有差别。
3.3.2　护理计划不现实　共9份，其中B组5份，占55%。此类问题各级护士均易出现。认为护理计划越多越好。殊不知整体护理的重点在于使患者得到“实惠”，而非纸上谈兵。有的护理计划制订得很认真、详细、无可挑剔，而真正的护理措施与计划相去甚远，有的甚至根本无条件实施的措施也制订在计划之中。如有的单位没有冰毯机，而在计划中制订使用冰毯机降温。

 3.4　护理措施方面
3.4.1　护理措施缺乏科学性　共5份，其中B组4份，占80%，低年资护士出现此问题较多，主要在于基本理论不扎实。如采用音乐放松疗法治疗耳聋患者的焦虑。
3.4.2　护理措施缺乏可操作性　共26份，其中B组16份，占61%。此类问题各级护士出现均较多。主要原因在于缺乏对护理措施的正确认识。制订护理措施应该对护士有具体的指导作用，而非泛泛而谈。否则，可能使计划执行起来有一定困难，或者有漏执行的可能。如“口腔护理4次/d”，未注明用什么漱口液，什么时间实施，有何注意事项等等。

4　小结

　　护理诊断方面出现的问题很多，说明护理诊断确实是一难点。严格区分护理诊断与医疗诊断、把握护理诊断的概念和适用范围是书写护理病历中的一个重点。目前我国已经成立了护理诊断研究小组，相信对护理质量的提高有一定的帮助。同时，低年资护士出现的问题明显高于高年资护士，说明应该加强对年轻护士的培养和指导。

(本文编辑：陈晓英)

作者简介：张燕(1965-)，女，四川省眉山县人，主管护师，大专，从事临床护理工作
张燕(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所耳鼻咽喉-头颈外科中心，重庆　400042)
丁彤(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所耳鼻咽喉-头颈外科中心，重庆　400042)

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