整体护理病历中常见问题及分析

摘要：目的　探讨整体护理病历中存在的问题并分析其原因。方法　随机抽样整体护理病历60份，分为A组(工作5年以上护士书写)和B组(工作5年以下护士书写)，每组病历30份，进行统计分析。结果　从护理资料收集、护理诊断及护理计划等方面，B组发生错误的百分率均高于A组，并以护理诊断最为明显。结论　加强护理诊断训练及年轻护士的培养和指导是提高整体护理病历质量的关键。
关键词：整体护理；病历；分析

 随着整体护理的深入开展，作为护理科研第一手临床资料的护理病历的科学性、先进性、严谨性受到广大临床工作者的广泛重视。加强护理病历的质量管理，是提高护士综合素质能力和护理水平的关键［1～3］。但由于受功能制护理的影响、护士知识结构的限制，在护理病历书写中出现不少问题，由此，亦必将影响整体护理质量和护理科研水平［4，5］。本文对本院近8个月来的各级护士书写的60份护理病历中存在的基本问题进行了初步分析。结果报告如下：

1　临床资料

　　随机抽取1998年9月至1999年5月间耳鼻咽喉科、内科、外科的护理病历60份。其中工作5年以上护士(包括主管护师、责任组长)书写病历30份，作为A组；工作5年以下护士(包括高护班实习生)书写病历30份，作为B组。进行回顾性统计分析。

2　结果

　　对上述60份病历从资料收集、护理诊断及计划等方面进行分析，发现护理诊断方面出现的错误很多。具体结果见表1。

3　讨论

3.1　资料收集方面
3.1.1　资料收集不全　共有22份，其中B组17份，占77%。主要因为年轻护士经验不足，知识面窄，在收集资料过程中不知从何开始，从而丢掉了一些与护理密切相关的信息。如一位冬天反复住院的36岁男性哮喘患者，护士在资料收集过程中每次均忽略了患者有在房间里烧煤球取暖的习惯，致使健康教育缺乏针对性，从而导致哮喘反复发作而住院。
3.1.2　照抄医生病历　共18份。其中B组13份，占72%。尤其在护士初次书写护理病历时较常见。比如一些经过专门训练的专科医生才能完成的检查内容在护班病历中出现，而这些内容对制定护理计划又意义不大，显然是照抄医生病历。
3.2　护理诊断方面
3.2.1　护理诊断与医疗诊断相混淆　共6份。其中B组4份，占66%。护理诊断是指通过护理手段能够解决的问题，是针对个体、家庭、社区对实际存在和潜在健康问题反应的临床判断过程，是护士能够独立决策的问题［6］。而医疗诊断是在医生职责范围内解决的，偏重于生物学观点考虑的问题。有些护士往往将两者混淆，把医疗诊断误认为护理诊断。如将鼻腔粘膜糜烂、蛛网膜下腔出血等归为护理诊断。
3.2.2　将护理操作误为护理诊断　共6份，其中B组5份，占83%。这一问题主要出现在年轻护士身上。她们对护理诊断的真正涵义不甚明了，认为只要是护士所做的就是护理诊断。如将褥疮护理、留置导尿误为护理诊断。

表1　60份护理病历常见问题
 

问　　题 病历总数 A组 B组
例数 百分比(%) 例数 百分比(%)
资料收集不全 22
 5
 23
 17
 77
 
照抄医生病历 18 5 28 13 72
与医疗诊断相混淆 6 2 34 4 66
将护理操作误为护理诊断 6 1 17 5 83
易引起纠纷的护理诊断 3 0 0 3 100
凭想像下诊断 4 3 75 1 25
照抄标准护理计划 12 2 17 10 83
护理计划不现实 9 4 45 5 55
护理措施缺乏科学性 5 1 20 4 80
护理措施缺乏可操作性 26 10 39 16 61