浅谈慢性肺源性心脏病的临床治疗体会

摘要：肺源性心脏病简称肺心病，是肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍致肺组织结构和功能异常，引起右心损害的一种心脏病。慢性肺心病的主要病理表现为右心室肥厚。由于肺源性心脏病病因、病理的特殊性，使得肺源性心脏病心力衰竭的治疗与其他心脏病如冠心病、高血压性心脏病心力衰竭的治疗有所不同，对此必须要有足够的认识。

关键词：  蝮蛇抗栓酶  慢性肺源性心脏病  疗效观察 

        1  一般资料
        选取2009年1月-12月收治的慢性肺源性心脏病患者60例，其中男性36例，女性24例，年龄34-72岁。所有患者均符合全国第3次肺心病专业会议制定的慢性肺心病诊断标准。肺功能测定Ⅳ级17 例, Ⅲ级43 例。心功能测定Ⅳ级46例, Ⅲ级14 例。原发疾病：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿46例，支气管哮喘4例，肺结核4例，支气管扩张6例。所有患者均有咳嗽、气急、口唇发绀、肺部湿啰音，其中咯白黏痰30例、黄脓痰31例，双肺有哮鸣音22例，双下肢水肿19例，颈静脉怒张38例，肋下扪及肝肿大22例，黑便3例，意识障碍28例，发热32例，房颤19例，早搏55例。
        2  治疗
        2.1 急性期治疗
        2.1.1 积极控制感染  参考痰菌培养及药物敏感试验结果选择抗生素。在培养结果尚未报告前，根据感染的环境及痰菌涂片革兰染色结果选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。近年来随着抗生素的广泛应用(包括人和动物)、糖皮质激素及免疫抑制剂应用的增加，以及老年患者的增多，肺部感染的病原微生物分布发生了很大的变化，主要是革兰阴性杆菌感染明显增多，肺部耐药菌问题也日.益突现，这在肺源性心脏病患者尤为突出。因此临床病情紧急时，可以据此特点选择抗菌药物，进行“经验性治疗”。一旦感染的病原菌明确，就应该针对病原选用敏感、有效的抗菌药物。考虑到病原菌的耐药因素，可适当加大抗菌药物的剂量，也可以联合用药。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用广谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能继发真菌感染。
        2.1.2 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留  在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。保持呼吸道通畅是治疗肺源性心脏病心力衰竭最关键的措施，是防止机体因此而引起的一系列促进心力衰竭进展的根本办法。如用多孔导管通过口腔、咽喉部，将分泌物或胃内反流物吸出。痰黏稠不易咳出，可通过促进排痰治疗使痰排出。具体措施：增加水分，湿化痰液，鼓励患者饮水，静脉液量每日不少于1000～1500ml，兼以超声雾化，以及气管内滴药；口服祛痰剂如沐舒坦、必消痰及中药祛痰灵、急支糖浆、鲜竹沥水等；勤翻身、拍背，鼓励患者坐起咳嗽，促使痰排出。
此外，在痰液堵塞气管、排除痰液极为困难、缺氧和二氧化碳潴留急剧加重时，应及时给予气管切开，可以方便吸出痰液，排除气管堵塞，并方便使用呼吸机。持续低流量吸氧为呼吸衰竭患者的供氧原则。
 2.1.3 控制心力衰竭  利尿剂可减少血容量，减轻右心负荷，消除水肿。使用原则：选用作用轻者，小剂量，短疗程。如氢氯噻嗪25mg，1～3次/d，一般不超过4天。使用利尿剂时需注意补充钾和氯，以免发生低钾、低氯性碱中毒。过量的使用利尿剂也可使痰液黏稠不易排出和血液浓缩。洋地黄类正性肌力药，剂量宜小，常规剂量的1/2～2/3量；选用作用快、排泄快的制剂；用药前注意纠正缺氧、防治低钾血症，以免发生药物毒性反应；不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。血管扩张药可减轻心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。