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论《金匮要略》胸痹心痛的概念及合篇意义

[作者:未知[来源:本站整理]| 打印 | 关闭 ]

摘要:  根据《金匮要略》对胸痹心痛的症状描述,参考古代文献,其所论胸痹为阳虚阴盛、胸阳痹阻之病证,涉及肺、心、脾胃等脏病变;心痛病机亦为阳虚阴盛,包括心痛、胃痛等。《金匮》胸痹、心痛合篇的意义主要在于强调脾胃与心生理关系密切,病变易互相影响,调理脾胃对心病治疗具重要意义,《金匮》胸痹心痛篇方药体现了和胃降逆、祛痰健脾、温胃散寒、补脾温中等治法。
 
关键词:  金匮要略 胸痹 心痛 心胃相关

在中医古代文献中,胸痹与心痛是两个病名,《金匮要略》(简称《金匮》)第九篇将胸痹、心痛合为一篇,篇中二者既有分论,又有合论。本文试对《金匮》胸痹心痛的概念及合篇意义进行讨论。
  1  《金匮》胸痹心痛的概念
  1.1  胸痹  胸痹以病位、病机命名,胸为病位,痹言病机。《灵枢·本脏篇》云: “肺大则多饮,善病胸痹,喉痹,逆气。” 说明胸痹与肺脏形态增大和饮邪停聚有关。《金匮》第九篇曰 “阳微阴弦,即胸痹而痛”,说明胸痹的病机是阳虚阴盛、胸阳痹阻,本篇还指出胸痹主症为 “喘息咳唾,胸背痛,短气”,并可见不得卧、心痛彻背、心中痞、胸满、胁下逆抢心、胸中气塞等症。中医认为,心肺居膈上胸中,肺主气司呼吸,肺气壅滞、宣降失常可见胸满或胸背痛、喘息咳唾、短气、甚者不得卧;心主血脉,心血瘀阻可见胸闷、胸背痛、口唇紫绀、心悸等。脾胃、肝胆居于膈下,与心胸相邻,脾胃气滞可见胃脘痞塞等,肝胆病变可见胁下气逆等。根据《金匮》所论胸痹的病机及临床表现,结合中医对脏腑经络生理病理的认识,《金匮》所论胸痹指胸阳痹阻之病证,涉及肺、心、脾胃等脏病变。对于心血瘀阻所致胸满、心悸等,《金匮》另有第十六篇瘀血胸满论述。
    
  现代医学认为胸背痛伴喘息咳唾、短气等症,多为呼吸系统疾病,呼吸困难严重者可见端坐呼吸、不能平卧;食管、胃病也可出现胸背痛,伴见食入疼痛、胃脘痞塞或疼痛等,食管裂孔疝所致胸背痛多在平卧时发作,饱餐后平卧犹易发生;心病引起的胸痛也可见喘息、短气等,但较少见咳唾。根据《金匮》所论胸痹的临床表现,与西医诊断的呼吸系统疾病关系密切,也可见于心、胃等脏病变。
  1.2  心痛  心痛以病位、主症命名,心言病位,痛为主症。心之所指,古今不尽相同。古代所言之心包括现在所说之心、胃。如《素问·至真要大论》曰 “寒厥入胃,则内生心痛”,“热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”,“心痛支满,两胁里急,饮食不下,鬲咽不通,食呕吐,腹胀善噫,得后与气,则快然如衰。” 《金匮》第十一篇曰 “心中风者,……,心中饥,食欲呕吐”,等等,上述文中之 “心” 有些实应为胃或心胃同病。胃脘何以混称为心,主要是因其所处部位。东汉许慎《说文解字》曰心 “在身之中”,认为心在身体的中心。由于身体躯干的中心实为胃脘部位,即俗称心窝、心口,故古代心胃混称的情况比较普遍,如宋·陈无择在《三因极一病证方论》中指出古代所论心痛以其痛在中脘故曰心痛,其实非心痛也。《丹溪心法》直呼心痛即胃脘痛。直到清代,吴谦《杂病心法要诀》中仍称岐骨陷处痛为心痛。《金匮》第九篇指出心痛可见心中痞、诸逆心悬痛、心痛彻背、背痛彻心等症;第十一篇曰 “心中寒者,其人苦病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注。其脉浮者,自吐乃愈”;第十九篇指出 “蚘虫之为病,令人吐涎,心痛发作有时”;所述心痛症状既包括心绞痛,也包括胃、胆等病导致的胃脘、腹部疼痛等。
    
  西医学认为中上腹部的疼痛除常见于胃痛外,还见于急性心肌梗塞、心包炎、胆囊病变等。临床上《金匮》所出治疗心痛的方药可用于治疗心、胃、胆病之痛,其所论心痛实包括心、胃及胆病之痛等。古人虽心胃混称,但早已发现同为 “心痛”,病情、预后不同,故又有真心痛、厥心痛、九种心痛等多种有关心痛的病名。由于心胃混称不利于临床诊治,后世中医逐渐将真正的心痛与胃脘痛等区分开来。
  2  《金匮》胸痹、心痛合篇意义
    
  《金匮》胸痹、心痛合篇,除因二者病机均是阳虚阴盛,主症皆为痛外,还由于脾胃与心肺胸部位置相邻,经络相通,关系密切,发生病变易互相影响。
  2.1  脾胃与心生理密切相关  (1)部位相邻,经络相通。心肺居膈上胸中,脾胃居于膈下,与心胸相邻;食管由咽喉经胸下行连胃;脾胃与心胸部位相邻、相通。《素问·平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣(手),脉宗气也”。以上论述,说明了脾胃与心经络互相沟通,联系密切。(2)生理功能密切相关。脾胃生理对心的影响主要表现在以下两个方面:一是气血的生成。心主血脉,脾胃主运化为气血生化之源。二是气血的运行。脾气主升,胃气主降,脾胃为整体气机升降之枢纽;气为血之帅,气行则血行;脾胃之气的正常升降,对保证整体气机升降乃至心经气血的正常运行具重要意义。
  2.2  脾胃病变易影响心  (1)胃气失于和降,心胸气血不畅。寒邪入胃、饮食所伤等使胃气失于和降,不仅出现胃痛等脾胃病症状,亦常影响上焦而致心经气血不畅,出现心痛等症状。明·秦景明《症因脉治》曰 “胸痹之症,即胃痹也。胸前满闷,凝结不行,食入即痛,不得下咽,或时作呕,此胸痹之症也。”[2]认为胸痹实为胃气不得下达的食管病与胃病而引起的胸痛。
    
  西医学认为:食管与心脏的神经支配一致,故当食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时,可以引起类似心绞痛样的胸痛。由于胸痛刺激迷走神经,可反射性引起冠状动脉供血不足,心电图出现心肌缺血性改变,称为食管——冠状动脉综合征,本病亦诱发或加重心绞痛。临床上食管裂孔疝、食管贲门失驰缓症等引起的食管源性胸痛,极易误诊为心绞痛。又如,冠心病病人若饮食过饱,食滞胃脘,膈肌上抬,易增加心脏负担,易诱发心绞痛,也是胃气不降影响心经气血运行之明证。
2.3  脾胃运化失常,痰湿内阻血脉  《灵枢·决气》曰 “中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。人体纳入之饮食,通过脾胃的运化,精微物质变化和调,入脉为血。脾胃强健,血液化生充盛、和调是心血运行正常的重要保证。若脾胃运化失常,可致水湿内停,化生痰浊,瘀阻血脉,影响心血运行。《灵枢·逆顺肥瘦》中即有 “肥人……血黑而浊,气涩以迟” 的论述。胖人多脾虚、多痰湿,血黑而浊,气涩以迟即指痰湿内阻,血液失和,成分改变,以致气血运行迟滞。《金匮》曰:“所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”。从仲景治疗用药看,阴弦也主要指寒饮痰湿。近有曹氏通过分析209例冠心病患者的证候特点,证实痰瘀同病是冠心病中最常见的证候,并贯穿其始终[1]。
    
  西医认为,高血脂是冠心病主要危险因素之一。高胆固

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