股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗分析

   对于合并髌骨骨折者。根据患者内固定情况择期开展膝关节功能锻炼，最晚不能晚于术后6周；对于不存在髌骨骨折者，可在术后早期开展膝关节功能锻炼，术后3个月内根据患者骨折愈合情况指导其进行负重练习[3]。 
　　2 结果 
　　该研究中，30例患者骨折均顺利愈合，愈合时间分布为11～25周，平均为（15.7±4.1）周，部分患者手术前后影像学变化见图1。其中，2例行重建髓内钉固定术患者其股骨颈骨折愈合较慢，分别为25周、19周。1例股骨干中1/3骨折患者由于钢板断裂引起股骨干骨折不愈，将钢板取出改为扩髓带锁髓内钉固定联合同种异体骨移植后患者顺利愈合。4例患者股骨干骨折出现延迟愈合，其中3例患者改为动力固定后1～3个月后骨折顺利愈合，1例患者在钢板固定术好个月时可见骨折线上存在连续性骨痂通过。 
　　该研究中，4例中1/3股骨干骨折患者术后下肢短缩距离为1～2 cm，其中3例为严重粉碎性骨折，复位过程中出现少量骨质丢失。3例患者术后出现膝关节活动受限（0～70°），其中包括中1/3股骨干骨折2例，均为髌骨严重粉碎性骨折、内固定不稳定者，1例为下1/3股骨干骨折，在髓内钉固定术后行关节松解，膝关节活动度恢复至90°以上。其余患者术后膝关节屈曲程度均在90°以上。 
　　图1 中1/3股骨干骨折合并股骨颈骨折，采用髓内钉对股骨干进行固定，采用空心钉对股骨颈进行固定；a，b 术前影像；c 术后8周可见明显骨痂 
　　3 讨论 
　　临床研究指出，股骨干骨折合并股骨颈骨折多为股骨颈基底部骨折[4]。由于在骨折发生时大部分能量均被股骨干吸收，因此股骨颈所受暴力相对较小。该研究中，30例患者中仅出现5例经颈型股骨颈骨折，其余患者均为股骨颈基底部骨折，同其他临床研究中的资料基本一致[5]。相关资料指出，由于股骨颈骨折症状易被其它损伤或股骨干骨折所掩盖，且髋部具有丰富的肌肉和软组织，易出现漏诊或误诊[6]。在该研究中， 12例患者延迟诊断，主要有临床医生对于此类疾病的认识不足所致，提示对于高能损伤所致股骨干骨折应及时进行常规骨盆X线检查，以避免发生股骨颈骨折漏诊。 
　　当前，临床普遍认为对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者，应及早复位、有效固定，以促使痉挛和扭曲受压血管尽快恢复。股骨干骨折钢板固定、股骨干骨折与股骨颈骨折交锁髓内钉固定均是常用的股骨干骨折合并股骨颈骨折治疗方法。其中前者多需同时联合空心钉对股骨颈骨折进行固定，而后者则可实现两处创伤的同时固定。张江涛等报道中通过使用髓内钉结合空心钉的方式对股骨干骨折合并股骨颈骨折患者进行了有效治疗。在该研究中，22例患者采用动力加压钢板内固定或带锁髓内钉固定联合空心钉固定进行治疗，8例患者采用重建髓内钉固定进行治疗，所有患者骨折均顺利愈合。 
　　当前，临床存在多种股骨干合并股骨颈骨折资料方法，其治疗效果不一。在该研究中，3例上1/3股骨干骨折患者采用动力髋螺钉对股骨干和股骨颈进行同时固定，有研究认为动力髋螺钉具有较钢板更优的固定强度，但为避免股骨头旋转，建议在拉力螺钉之上连用1枚螺钉进行加强[7]。3例中1/3股骨干骨折患者在经扩髓髓内钉固定后X线检查提示存在股骨颈骨折，术中使用空心钉在髓内钉前方进行固定。需要注意的是，有研究指出在髓内钉前方进行空心钉固定易对股骨颈固定稳定性造成影响，但由于使用扩髓髓内钉固定可促进股骨干骨折的愈合，提示对于股骨干骨折患者，应加强术前全面诊断，以准确判断患者病情并选择合理的固定方案[8]。此外需注意，固定顺序对于股骨干合并股骨颈患者的手术效果也具有十分重要的影响，对于股骨颈无移位患者，建议先对股骨颈进行固定；而对于股骨颈存在明显移位者，则应先对股骨干进行固定。 
　　综上所述，股骨干骨折合并股骨颈骨折的治疗难度较大，治疗时应根据患者的骨折部位及移位情况选择合理的固定方式和顺序。 
　　[参考文献] 
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